Wer Pflegeleistungen beantragt, steht oft unter großem Druck. Viele Fragen tauchen auf, besonders bezüglich der Bearbeitungszeiten durch die Pflegekassen. Es gibt klare gesetzliche Fristen, die Pflegekassen einhalten müssen. Das Nichteinhalten dieser Fristen kann für Antragsteller finanzielle Vorteile bedeuten.
Wichtige Punkte
- Pflegekassen müssen innerhalb von zwei Wochen einen Beratungstermin anbieten.
- Die Entscheidung über den Pflegegrad muss innerhalb von 25 Arbeitstagen getroffen werden.
- In akuten Fällen, wie bei Krankenhausaufenthalten, gelten deutlich kürzere Fristen.
- Bei Fristüberschreitung stehen Antragstellern 70 Euro pro Woche zu.
Antragstellung: Der erste Schritt zu Pflegeleistungen
Einen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen, ist der erste und wichtigste Schritt. Es gibt keine gesetzliche Frist, wann dieser Antrag erfolgen muss. Es ist jedoch ratsam, ihn so früh wie möglich einzureichen. Die Leistungen werden nämlich erst ab dem Monat der Antragstellung gezahlt. Wer also das Gefühl hat, regelmäßige Hilfe im Alltag zu benötigen, sollte nicht zögern.
Die Antragstellung ist unkompliziert. Sie kann formlos per Telefon, E-Mail oder Fax bei der zuständigen Pflegekasse erfolgen. Später müssen detailliertere Angaben zu den gewünschten Leistungen gemacht werden. Eine wesentliche Voraussetzung für den Erhalt von Leistungen ist, dass die pflegebedürftige Person in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt hat. Bei pflegebedürftigen Kindern gilt diese Bedingung als erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil entsprechend Beiträge geleistet hat.
Wussten Sie schon?
Pflegeleistungen werden rückwirkend ab dem Antragsmonat gezahlt, nicht erst ab der Entscheidung über den Pflegegrad.
Pflegeberatung: Ein Recht innerhalb von zwei Wochen
Sobald ein Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse eingeht, beginnt eine wichtige Frist zu laufen. Die Kasse muss dem Antragsteller innerhalb von zwei Wochen einen Termin für eine individuelle und umfassende Pflegeberatung anbieten. Diese Beratung kann persönlich bei einem Pflegeberater, zu Hause beim Antragsteller oder in einigen Fällen auch telefonisch stattfinden.
Die Pflegeberatung ist ein zentraler Bestandteil des Prozesses. Sie soll sicherstellen, dass Antragsteller alle notwendigen Informationen erhalten und die für ihre Situation passenden Leistungen kennenlernen. Es ist auch möglich, sich selbstständig eine Pflegeberatungsstelle zu suchen. Das Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) bietet hierfür eine entsprechende Datenbank an. Eine gute Beratung kann den weiteren Weg erheblich erleichtern und Unsicherheiten abbauen.
"Die frühe Beratung ist entscheidend, um den Bedarf richtig zu erfassen und die Weichen für die optimale Versorgung zu stellen", so ein Sprecher des Medizinischen Dienstes.
Begutachtung: Der Weg zur Pflegegradeinstufung
Für die Entscheidung über einen Pflegeantrag ist ein Gutachten erforderlich. Ein speziell geschulter Gutachter kommt zum Antragsteller nach Hause. Dort überprüft er anhand eines standardisierten Verfahrens die noch vorhandene Selbstständigkeit. Dabei werden Fragen gestellt und Übungen durchgeführt.
Für gesetzlich Versicherte übernimmt in der Regel ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) diese Aufgabe. Privat Versicherte werden von einem Gutachter der Firma medicproof begutachtet. Kann der MD innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keinen Gutachter entsenden, muss die Pflegekasse dem Antragsteller drei unabhängige Gutachter zur Auswahl stellen. Der Betroffene kann dann einen auswählen.
Ausnahmen bei der Begutachtung
In seltenen Fällen kann auf einen Hausbesuch verzichtet und ein Gutachten nach Aktenlage erstellt werden. Dies ist erlaubt, wenn die medizinische Aktenlage eindeutig ist oder in nationalen Krisensituationen wie Pandemien oder Naturkatastrophen.
Insgesamt hat die Pflegekasse nach Eingang des Antrags maximal 25 Arbeitstage Zeit, um eine Entscheidung über den Pflegegrad zu treffen. Feiertage sind hierbei ausgenommen.
Verkürzte Fristen in akuten Situationen
In bestimmten Situationen muss die Entscheidung über den Pflegegrad deutlich schneller fallen. Das Gesetz sieht hierfür verkürzte Fristen vor, um eine schnelle Versorgung sicherzustellen:
- Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung und ist eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung notwendig, muss diese spätestens am 5. Arbeitstag nach Antragseingang erfolgen.
- Gleiches gilt, wenn der Antragsteller im Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung ist und die zukünftige Pflegeperson bereits Pflegezeit oder Familienpflegezeit beim Arbeitgeber angekündigt hat.
- Auch bei Antragstellern in einem Hospiz oder bei ambulanter palliativmedizinischer Versorgung muss die Begutachtung spätestens am 5. Arbeitstag stattfinden.
Lebt der Antragsteller zu Hause, ohne palliativ versorgt zu werden, und die Pflegeperson hat Pflegezeit oder Familienpflegezeit angekündigt, muss die Begutachtung innerhalb von 10 Arbeitstagen erfolgen. In diesen Fällen der verkürzten Begutachtungsfrist muss die Empfehlung der Gutachter lediglich feststellen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt sind. Die vollständige Begutachtung wird unverzüglich nachgeholt.
Folgt auf einen Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalt eine Kurzzeitpflege, muss die abschließende Begutachtung spätestens am 10. Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in der Einrichtung erfolgen.
Fristüberschreitung: 70 Euro pro Woche Entschädigung
Hält die Pflegekasse die gesetzlichen Fristen nicht ein, hat der Antragsteller Anspruch auf eine Entschädigung. Für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung muss die Kasse unverzüglich 70 Euro zahlen. Diese Regelung gilt sowohl für die verkürzten Begutachtungsfristen als auch für die Entscheidungsfrist von 25 Arbeitstagen.
Es gibt jedoch Ausnahmen: Die Pauschale wird nicht gezahlt, wenn der Antragsteller sich in stationärer Pflege befindet und bereits in Pflegegrad 2 oder höher eingestuft ist. Auch wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, entfällt die Zahlung. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn ein Begutachtungstermin abgesagt werden muss, weil der Antragsteller im Krankenhaus ist, den Termin selbst abgesagt hat oder nicht anzutreffen war.
Fordert die Pflegekasse nach der Antragstellung noch zwingend erforderliche Unterlagen an, werden die Fristen ebenfalls unterbrochen. Die Unterbrechung beginnt mit dem Tag, an dem die Anforderung der Unterlagen dem Antragsteller zugeht. Mit dem Eingang der geforderten Unterlagen bei der Pflegekasse läuft die Frist weiter. Seit dem 1. Januar 2026 hat der MD zusätzlich 15 Tage Zeit, sobald der Grund für die Verzögerung beendet ist.
Ihr Recht bei Verzögerung
Bei einer unverschuldeten Verzögerung durch die Pflegekasse erhalten Sie 70 Euro pro Woche Entschädigung.
Widerspruch und Klage bei Uneinigkeit
Sollten Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sein, haben Sie das Recht, Widerspruch einzulegen. Dies muss innerhalb eines Monats nach Zustellung des Bescheids geschehen. Eine detaillierte Begründung kann nachgereicht werden.
Wird der Widerspruch von der Pflegekasse abgelehnt, bleibt Ihnen der Weg zum Sozialgericht. Dort können Sie Klage gegen die Entscheidung einreichen. Es ist ratsam, sich in solchen Fällen rechtlich beraten zu lassen, um die eigenen Rechte optimal vertreten zu können.
- Frist für Widerspruch: 1 Monat nach Zustellung des Bescheids.
- Nächster Schritt: Klage vor dem Sozialgericht, falls Widerspruch abgelehnt wird.
Der Weg zu Pflegeleistungen kann komplex sein, aber die Kenntnis der gesetzlichen Fristen stärkt die Position der Antragsteller. Es lohnt sich, diese Fristen im Blick zu behalten und bei Nichteinhaltung die eigenen Rechte geltend zu machen.
